__________________________________________________________________________
(наименование отдела (филиала) ГКУ «КЦСЗН» Забайкальского края)
Регистрационный номер________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ПРИ РОЖДЕНИИ (УСЫНОВЛЕНИИ) ПОСЛЕ 31 ДЕКАБРЯ 2018 ГОДА ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ В РАЗМЕРЕ ВЕЛИЧИНЫ ПРОЖИТОЧНОГО МИНИМУМА ДЛЯ ДЕТЕЙ, УСТАНОВЛЕННОЙ В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ
Я__________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Паспорт: серия__________№______________,выдан__________________________________________________
(когда и кем)
Зарегистрирован по адресу_______________________________________________________телефон _____________
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату при рождении (усыновлении) после 31 декабря 2018 года третьего ребенка или последующих детей в размере величины прожиточного минимума для детей, установленной в Забайкальском крае

Фамилия, имя, отчество третьего ребенка и последующих детей
(полностью)	Дата рождения	

		
К заявлению прилагаются:
Наименование документа	Количество	
Документ, удостоверяющий личность заявителя (в случаях, предусмотренных федеральными законами, документом, удостоверяющим личность заявителя, является универсальная электронная карта).		
Справка о регистрации семьи в качестве многодетной		
Свидетельства о рождении детей		
Справка с места жительства, подтверждающая совместное проживание заявителя с детьми		
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования		
Трудовые книжки родителей (усыновителей) либо выписки из трудовых книжек родителей (усыновителей) о последнем месте работы, заверенные в установленном порядке.		
Сведения о том, что родители (усыновители) нигде не работали и не работают по трудовому договору, не осуществляют деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относятся к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.		
Документы, подтверждающие размер дохода многодетной семьи за три месяца, предшествующие месяцу обращения.		
Решение суда об усыновлении, вступившее в законную силу, - для лиц, усыновивших третьего ребенка или последующих детей.		
Доверенность, оформленная в соответствии с Гражданским кодексом РФ.		
Прочие документы. 		
Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять: 
        Отделение связи_____________________________________________________________________
        Кредитное учреждение ____________________________________________, номер лицевого счета
																				
Подтверждаю, что:
•	С порядком и сроками предоставления ежемесячной денежной выплаты я ознакомлен (а);
•	Уведомлен(а) о необходимости предоставления документов по истечении года в целях подтверждения права на выплату;
•	За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
•	Предупрежден (а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание, на основании УК РФ,
         ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2-х лет);
•	при наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежемесячной денежной выплаты (перемена места жительства, 
       смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи, устройства на работу и других обстоятельств) обязуюсь информировать отдел (филиал) не позднее чем в 2-х недельный срок.
• Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных.
Расписка-уведомление
	Принял	
Недостающие документы	
           Последний документ	

Дата	
Подпись 	
Наименование	
Представить до (дата)	
Представлен (дата)	

	

	

	

	
Подпись получателя	

	
Заявитель:				                                          Специалист: «____»________________20___г.	                                           «____»_________________20___г.

Подпись________расшифровка                                         Подпись________расшифровка